Σχολιασμός του ΔΣ της ΕΨΕ στο Νομοσχέδιο για την “Ακούσια Ψυχιατρική Περίθαλψη”

Σχολιασμός ΔΣ ΕΨΕ για το σχέδιο Νόμου για την ακούσια νοσηλεία ψυχικά πασχόντων

Το νέο σχέδιο Νόμου για την ακούσια νοσηλεία ψυχικά πασχόντων αποτελεί μια απαραίτητη εξέλιξη της κείμενης νομοθεσίας που προσπαθεί να ισορροπήσει ανάμεσα στην υποχρέωση που έχει η κοινωνία να περιθάλπει τα ασθενή μέλη της, όταν αυτά δεν έχουν ικανότητα να φροντίσουν τον εαυτό τους και του παράλληλου σεβασμού των θεμελιωδών δικαιωμάτων του προσώπου των οποίων η ισχύς παραμένει δεσμευτική για όλα τα μέλη της κοινωνίας χωρίς εξαιρέσεις και διακρίσεις.

Σε αυτό το πλαίσιο οι συντάκτες του νόμου ορθώς προσπαθούν να εισαγάγουν καινοτόμες πρακτικές όπως:

1. η προσπάθεια θεσμοθέτησης ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα, ως εναλλακτικό της ακούσιας νοσηλείας.
2. αποκλείεται η επικινδυνότητα από τα κριτήρια για την ακούσια νοσηλεία, καθώς πρωτεύον είναι η ικανότητα του ψυχικά πάσχοντα να κρίνει για το συμφέρον της υγείας του.
3. Επίσης πολύ θετικό βήμα είναι η εισαγωγή της διαδικασίας μεταφοράς του ψυχικά πάσχοντος ασθενή « κατόπιν σχετικής εισαγγελικής παραγγελίας για την εξέτασή τους, με ειδικά προς τούτο διαμορφωμένα οχήματα του ΕΚΑΒ» και η πρόταση «Το Τμήμα Υποστήριξης Ψυχικής Υγείας στελεχώνει το μόνιμο προσωπικό του ΕΚΑΒ».
4. Η προσπάθεια θεσμοθέτησης σαφούς και εφικτού δικαστικού ελέγχου της όλης διαδικασίας.

Παραμένουν ισχυρά κάποια ερωτήματα και προβληματισμοί που προέρχονται κυρίως από την πλευρά της κλινικής καθημερινής ψυχιατρικής πρακτικής:

1. Η ακούσια νοσηλεία δεν μπορεί να είναι αποκλειστικά ζήτημα νοσηλείας σε δημόσια Μονάδα Ψυχικής Υγείας, καθώς δεν υπάρχει πλήρης γεωγραφική κάλυψη σε ψυχιατρικές κλίνες σε δημόσιες δομές σε όλη την περιφέρεια. Αλλά ακόμη και στην περίπτωση που υπάρχουν δημόσιες κλίνες, γιατί δεν θα έπρεπε να ληφθεί υπόψη η βούληση του ασθενούς; ; να μπορoύν δηλαδή οι ασθενείς με προγενέστερα εκφρασθείσες επιθυμίες για την περίπτωση της απώλειας ικανότητας να αποφασίζει για το συμφέρον της υγείας τους, να επιλέγουν την κλινική που θα ήθελαν να νοσηλευτούν σε περίπτωση εμφάνισης ψυχικής νόσου η υποτροπής αυτής. Γιατί να στερηθεί ο κάθε ασθενής τον θεράποντα ιατρό του ; Ασφαλώς απαιτούνται αυστηροί εποπτικοί μηχανισμοί για την εφαρμογή των κατάλληλων συνθηκών περίθαλψης στον ιδιωτικό τομέα, αλλά αυτή η αναγκαιότητα προκύπτει αδιακρίτως αν η νοσηλεία γίνεται σε δημόσια ή ιδιωτική ψυχιατρική δομή.
2. Πολλοί από τους ασθενείς με ψυχικές παθήσεις παρουσιάζουν συννοσηρόττητα με εξαρτήσεις από ουσίες, με αποτέλεσμα να χαρακτηρίζονται ως ασθενείς Διπλής Διάγνωσης. Αλλά ακόμη και σε ασθενείς σε ψυχική νόσο παρουσιάζεται συχνά εξάρτηση από ουσίες που οδηγούν σε υποτροπή, καθιστώντας στην καθημερινή κλινική πρακτική τη διάκριση, σε αποκλειστικά εξαρτημένους και εξαρτημένους με συνοδό ψυχική διαταραχή, εξαιρετικά δύσκολη και επισφαλή. Επίσης για τις διαταραχές προσωπικότητας, τις διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές, τη νοητική υστέρηση και την άνοια, τα κριτήρια αποκλεισμού δεν μπορούν να είναι κάθετα, καθώς οι παραμελημένες περιπτώσεις μπορούν να εμφανίζονται με έντονη ψυχιατρική συμπτωματολογία. πχ. ασθενής με νοητική υστέρηση και αυτό/ετεροκαταστροφικότητα, ασθενής με διπλή διάγνωση και αυτό/ετεροκαταστροφικότητα.
3. Στην ακούσια θεραπεία στην κοινότητα θα πρέπει να συνυπολογίζεται το ιστορικό βίαιης ή αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, αλλά και η βία ή η αυτοκαταστροφικότητα σε ενεστώτα χρόνο και η πιθανόν αυξημένη επικινδυνότητα δεδομένων των εκάστοτε συνθηκών.
   Στο κείμενο να μην είναι τόσο δεσμευτική η διατύπωση καθώς σε περίπτωση που «είναι σε θέση να αντιληφθεί την διάκριση μεταξύ ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα και ακούσιας νοσηλείας, να αποδέχεται τις υποχρεώσεις που συνεπάγεται η ακούσια θεραπεία υπό την επιστημονική εποπτεία κοινοτικής δομής», αλλά αν ο ασθενής παρουσιάζει πολύ έντονη συμπτωματολογία να μπορούν να επιλέξουν οι επαγγελματίες την πιο συνετή δράση και να μην παρουσιάζεται η επιλογή ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα ως δεσμευτική, τόσο για τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας όσο και για τους δικαστικούς που θα κληθούν να εφαρμόσουν τον νόμο. Οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας θα πρέπει να μπορούν να επιλέγουν μεταξύ των δύο δυνατοτήτων του νόμου.
4. Επιπρόσθετα πρέπει αν επισημανθεί η εγγενής αντίφαση αυτής της εφαρμογής της πρακτικής αυτής. Είτε ο ασθενής έχει ικανότητα να φροντίζει την υγεία του και να λαμβάνει αποφάσεις για αυτή και δεν απαιτείται οποιαδήποτε μορφή ακούσιας νοσηλείας ή θεραπείας, είτε ο ασθενής και δεν έχει ικανότητα συναίνεσης στην απαραίτητη νοσηλεία και περίθαλψη και γι’αυτό απαιτείται η ακούσια νοσηλεία. Είναι δύσκολό να αντιληφτεί κανείς πως ο ψυχικά πάσχων ασθενής που φθάνει στο σημείο να κρίνεται απαραίτητη η εξέταση του για ακούσια νοσηλεία να είναι σε θέση να δώσει ευθύς αμέσως τη συναίνεση του για θεραπεία στην κοινότητα. Ο ψυχικά πάσχων ασθενής στην περίπτωση που κρίνεται απαραίτητη η εξέταση σου με καθεστώς ακούσιας εξέτασης ή έχει ικανότητα και συνεργάζεται και ως εκ τούτου δεν χρειάζεται ακούσια θεραπεία στην κοινότητα γιατί συναινεί ή δεν έχει ικανότητα συνεργασίας, δεν συναινεί και είναι απαραίτητη η ακούσια νοσηλεία. Αν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα αποκτήσει ικανότητα να αποφασίζει για το συμφέρον της υγείας του, του ζητείται η συναίνεσης να συνεχίσει την θεραπεία στην κοινότητα. Με μια φράση δεν είναι δυνατή η θεραπεία στην κοινότητα χωρίς την συναίνεση και συνεργασία του ψυχικά πάσχοντος ασθενή και συνεπώς η «ακούσια θεραπεία στην κοινότητα» χρειάζεται τουλάχιστον άλλη διατύπωση.
5. Επίσης την διαταγή ακούσιας θεραπείας την εκδίδει μόνο ο εισαγγελέας χωρίς να χρειάζεται απόφαση δικαστηρίου όπως για την ακούσια νοσηλεία;
6. Η μέγιστη διάρκεια ακούσιας νοσηλείας θα μπορούσε να διαχωρίζεται και προφανώς να είναι μικρότερη στην έναρξη της νόσου όπου το κύριο ερώτημα είναι πρωτίστως διαγνωστικό και μετέπειτα θεραπευτικό. Οι επανειλημμένες νοσηλείες ή οι ανθεκτικές στην θεραπεία ψυχικά διαταραχές θα πρέπει να έχουν την δυνατότητα παράτασης της ακούσιας νοσηλείας με αυστηρό εποπτικό έλεγχο. π.χ. Η ακούσια νοσηλεία να μπορεί να παραταθεί για άλλους 4 μήνες με αιτιολογημένη έκθεση που υπογράφουν δύο ψυχίατροι από άλλο νοσοκομείο ή από ειδική υπηρεσία του υπουργείου υγείας Τυχόν περαιτέρω παράταση ακούσιας νοσηλείας να μπορεί να αποφασιστεί μόνο από ειδικό συμβούλιο;
   Η παράταση της ακούσιας θεραπείας στη κοινότητα θέτει σημαντικά προβλήματα προσωπικών δικαιωμάτων και ελευθεριών που πρέπει να ληφθούν υπόψη.
7. Επίσης στην περίπτωση που η εντολή δίδεται στην Κοινοτική Μονάδα Ψυχικής Υγείας δεν είναι δυνατόν να καλείται να αποφασίζει μόνο ένας ψυχίατρος για την ακούσια θεραπεία και «Σε περίπτωση που ο ψυχίατρος ο οποίος διενεργεί την κατ’ οίκον εξέταση κρίνει ότι ο ασθενής δεν χρήζει ακούσιας ψυχιατρικής περίθαλψης, ο εισαγγελέας ανακαλεί την παραγγελία μετά τη λήψη της σχετικής γνωμάτευσης». Χρειάζονται πάντα δυο ψυχίατροι και επιπρόσθετα δεν χρειάζεται να προσδιοριστεί αν η εξέταση θα γίνεται κατ΄οικον ή στα γραφεία του ΚΨΥ. Για λόγους ασφαλείας του ίδιου αλλά και παραβίασης του οικογενειακού ασύλου δεν μπορεί εύκολα να χτυπάει την πόρτα ένας ψυχίατρος (θα πρέπει πάντα να συνοδεύεται από άλλο μέλος της θεραπευτικής ομάδας και σίγουρα επιπρόσθετα από μέλος της Ελληνικής Αστυνομίας, καθώς η εντολή για ακούσια εξέταση γίνεται σε περίπτωση μη συνεργασίας του ασθενούς). Θα ήταν προτιμότερο να διατυπωθεί : «το ΚΨΥ εκτιμά με εξέταση του ασθενούς από ψυχίατρο στο χώρο του ΚΨΥ ή και κατ΄ οίκον αν υπάρχει η δυνατότητα συναίνεσης στη θεραπεία, ή ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα, ή ακούσιας νοσηλείας. Ο ψυχίατρος δίνει την πρώτη γνωμάτευση. Ο ασθενής στη συνέχεια εξετάζεται…».
8. «Ο μέγιστος χρόνος που μπορεί ο φερόμενος ότι χρήζει ψυχιατρικής περίθαλψης να παραμείνει σε Μονάδα Ψυχικής Υγείας για την αναγκαία αξιολόγηση του ορίζεται σε 48 ώρες». Αυτό το χρονικό διάστημα θα πρέπει προφανώς να είναι τουλάχιστον 72 ώρες, καθώς δε περίπτωση που μεσολαβεί Σαββατοκύριακο δεν θα είναι εφικτή η διαδικασία που περιγράφεται. Επίσης σε περίπτωση που υπάρχει διχογνωμία των ψυχιάτρων δεν μπορεί την λύση να την δίνει ο εισαγγελέας. Βαρύνουσα γνώμη να μπορούσε να έχει ο διευθυντής της κοινοτικής μονάδας ψυχικής υγείας και να υπάρχει και επιπλέον γνωμοδότηση από ειδικούς ψυχικής υγείας.
9. Μέχρι να υπάρξουν «ειδικά προς τούτο διαμορφωμένα οχήματα του ΕΚΑΒ», είναι σημαντικό να υπάρχουν μεταβατικές διατάξεις αφού ακόμη η ειδική υπηρεσία του ΕΚΑΒ δεν υπάρχει και για την ώρα δεν προβλέπεται. Η μεταφορά μπορεί να γίνεται αποκλειστικά σε ασθενοφόρα με την συνοδεία και παρουσία αστυνομίας ή να προβλεφθεί και η μεταφορά από την οικογένεια με ίδια μέσα; Η αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς κάνει απαραίτητη την παρουσία της αστυνομίας.
10. Η αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς, που παρατηρείται στις ψυχικές διαταραχές αλλά και σε διαταραχές προσωπικότητας και σε καταστάσεις τοξίκωσης από ουσίες ή/και αλκοόλ, καθιστούν επιτακτική ανάγκη, ιδιαίτερα κατά την διάρκεια της κατ’οίκον ψυχιατρικής εξέτασης, την διαχείριση αυτής της επικινδυνότητας από σύνθετη ομάδα επαγγελματιών ψυχικής υγείας και αστυνομικών.
11. Επίσης δεν πρέπει να παραβλέπουμε το γεγονός ότι με την κείμενη νομοθεσία οι διακομιδές δεν γίνονται μόνο από εξειδικευμένο προσωπικό του ΕΚΑΒ και ιατρούς.
12. Οι διαδικασίες δικαστικού ελέγχου όλης της διαδικασίας της ακούσιας νοσηλείας είναι σημαντικές και τα χρονικά διαστήματα πιεστικά και δύσκολα πραγματοποιήσιμα. Η δυνατότητα να συνεδριάζει το Μονομελές Πρωτοδικείο εντός του χώρου των Μονάδων ψυχικής υγείας που νοσηλεύεται δεν θα έπρεπε να περιορίζεται μόνο στις μεγάλες πόλεις.
13. Τέλος δεν είναι σαφής η παρουσία της αστυνομίας. Αν και ορθώς η επικινδυνότητα δεν θα πρέπει αν αποτελεί διαζευκτική προϋπόθεση ακούσιας νοσηλείας δεν είναι δυνατόν επίσης να την αγνοούμε εντελώς και την υποτιμούμε. Αποτελεί κάποιες φορές σημαντικό στοιχείο συμπεριφοράς που συνδέεται με την οξεία συμπτωματολογία ψυχικής νόσου ή υποτροπής αυτής. Το πλέον αρμόδιο όργανο για της αντιμετώπισης επικινδυνότητας είναι η αστυνομία, εκτός αν προβλέψουμε την δημιουργία ανεξάρτητου οργάνου με στελέχωση επαγγελματιών που θα αναλάβουν αυτό το ρόλο στις υπηρεσίες παροχής ψυχιατρικής φροντίδας.
14. Στην εξαιρετική περίπτωση ανάγκης ακούσιας νοσηλείας ανήλικου 16 ετών σε κλινική για ενήλικες, λόγω μη ανεύρεσης κλίνης σε δομές για εφήβους, θα πρέπει ίσως να προβλέπεται η αρχική αξιολόγηση και μετέπειτα παρακολούθηση από «επισκέπτη» Παιδοψυχίατρο δημόσιας δομής, που μπορεί να επισκέπτεται και να συνεισφέρει στην περίθαλψη του ακούσια νοσηλευόμενου έφηβου.
15. Σημαντικό θεωρούμε είναι η επισήμανση της έλλειψης πόρων και την υποστελέχωσης όλων των δομών, κοινοτικών και μη κοινοτικών, που καθιστά δύσκολη την εφαρμογή του νόμου αυτού χωρίς την παραμέληση άλλων δραστηριοτήτων.
16. Το κείμενο του νομοσχεδίου είναι γεμάτο με αντικρουόμενες έννοιες και διατάξεις, δεν γίνεται διαχωρισμός ανάμεσα στην ακούσια νοσηλεία και στην ακούσια θεραπεία και δεν τονίζεται σημαντικότητα της ορθής ψυχιατρικής διάγνωσης και η τεκμηρίωση όλων των σχετικών με την ακούσια περίθαλψη ενεργειών. Έρχεται σε απόλυτη αντίθεση με το γράμμα και το πνεύμα του δεσμευτικού και υπερνομοθετικής ισχύος Ν.4074/2012, που επικυρώνει τη Διεθνή Σύμβαση του ΟΗΕ για τα δικαιώματα των ατόμων με αναπηρίες και είναι σε συμφωνία πάντα με τα δεσμευτικής ισχύος διεθνή κείμενα για τα ανθρώπινα δικαιώματα.

Το ΔΣ της ΕΨΕ